{"id":2853,"date":"2022-02-09T09:36:47","date_gmt":"2022-02-09T08:36:47","guid":{"rendered":"https:\/\/mmcup.se\/?page_id=2853"},"modified":"2022-11-21T11:20:45","modified_gmt":"2022-11-21T10:20:45","slug":"kapitel-11-a","status":"publish","type":"page","link":"https:\/\/mmcup.se\/?page_id=2853","title":{"rendered":"Kapitel 11 – Urologi"},"content":{"rendered":"\n
\"\"<\/a>
Urologi – l\u00e5ng version<\/figcaption><\/figure>\n\n\n\n
\"\"<\/a>
Urologi – kort version<\/figcaption><\/figure>\n\n\n\n

Uppf\u00f6ljning av neurogen bl\u00e5srubbning och njurfunktion hos vuxna med ryggm\u00e4rgsbr\u00e5ck<\/strong><\/p>\n\n\n\n

Vuxna personer med ryggm\u00e4rgsbr\u00e5ck \u00e4r en begr\u00e4nsad patientgrupp i Sverige, cirka 1000 personer. F\u00f6ruts\u00e4ttningarna f\u00f6r medicinsk och social uppf\u00f6ljning varierar stort \u00f6ver landet, liksom m\u00f6jligheterna till assistans och utprovning av de f\u00f6r individen b\u00e4sta hj\u00e4lpmedlen.<\/p>\n\n\n\n

Kontinuitet<\/strong> i patientkontakten \u00e4r av stort v\u00e4rde f\u00f6r att r\u00e4tt f\u00f6rst\u00e5 symtom och problem hos denna patientgrupp. Idealiskt b\u00f6r kontinuitet och uppf\u00f6ljning erbjudas i samarbete mellan vuxenhabiliteringsl\u00e4kare, uroterapeut och urolog. I andra fall kan kontinuiteten erbjudas av en distriktssk\u00f6terska och l\u00e4kare p\u00e5 v\u00e5rdcentral, av personal inom neurorehabilitering eller p\u00e5 neurourologiska enheter med urolog och uroterapeut. En kvalitetsindikator f\u00f6r uppf\u00f6ljningen \u00e4r att varje person med ryggm\u00e4rgsbr\u00e5ck \u00e5rligen b\u00f6r f\u00e5 tr\u00e4ffa en uroterapeut f\u00f6r genomg\u00e5ng av bl\u00e5sfunktion och bl\u00e5st\u00f6mning.<\/p>\n\n\n\n

Den st\u00f6rsta utmaningen f\u00f6r att uppn\u00e5 en v\u00e4lfungerande bl\u00e5s- och tarmfunktion \u00e4r ofta kognitiv funktionsneds\u00e4ttning<\/strong> [1] och att finna bra hj\u00e4lpmedel f\u00f6r b\u00e5de kognition, bl\u00e5st\u00f6mning och tarmt\u00f6mning samt bra system f\u00f6r p\u00e5minnelser. H\u00e4r kr\u00e4vs ett multidisciplin\u00e4rt syns\u00e4tt, d\u00e4r uroterapeut, arbetsterapeut, fysioterapeut och l\u00e4kare ofta beh\u00f6ver samarbeta. Kognitiv funktionsneds\u00e4ttning \u00e4r vanligt, och har i olika studier ber\u00e4knats f\u00f6rekomma hos 60-80% av vuxna med ryggm\u00e4rgsbr\u00e5ck [2,3]. Se \u00e4ven kap 1-3 i dessa riktlinjer! I en svensk studie hade 14% \u00e4ven intellektuell funktionsneds\u00e4ttning (tidigare kallat utvecklingsst\u00f6rning), och en tidigare holl\u00e4ndsk studie visade p\u00e5 20% [2,4].<\/p>\n\n\n\n

Ytterligare en stor utmaning \u00e4r att r\u00e4tt tolka symtom och tecken<\/strong> s\u00e5som urinl\u00e4ckage, t\u00e4ta tr\u00e4ngningar, feber eller bakteriuri [5].<\/p>\n\n\n\n

    \n
  • Inkontinens och t\u00e4ta tr\u00e4ngningar\/miktioner<\/strong> kan ofta bero p\u00e5 att patienten inte r\u00e4tt kan genomf\u00f6ra sin bl\u00e5sregim eller p\u00e5 obstipation, och beh\u00f6ver inte inneb\u00e4ra urinv\u00e4gsinfektion.<\/li>\n\n\n\n
  • Temperaturstegring<\/strong> kan orsakas av sjukdom i andra organsystem, t.ex i luftv\u00e4gar eller mag-tarmkanal, av shuntdysfunktion, obstipation eller s\u00e5r och beh\u00f6ver inte inneb\u00e4ra urinv\u00e4gsinfektion. En samtidig positiv urinodling kan vara tecken p\u00e5 asymtomatisk bakteriuri.<\/li>\n\n\n\n
  • Bakteriuri<\/strong> f\u00f6rekommer regelbundet hos personer som anv\u00e4nder intermittent sj\u00e4lvkateterisering [6], kvarkateter i urinv\u00e4garna, eller inkontinensskydd p\u00e5 grund av st\u00f6rre urinl\u00e4ckage. Asymtomatisk bakteriuri skall inte behandlas med antibiotika och beh\u00f6ver inte kontrolleras med urinsticka eller urinodling. <\/li>\n<\/ul>\n\n\n\n

    M\u00e5l<\/strong><\/p>\n\n\n\n

      \n
    • God bl\u00e5st\u00f6mning (minimal residualurin)<\/li>\n\n\n\n
    • Sj\u00e4lvst\u00e4ndig bl\u00e5st\u00f6mning<\/li>\n\n\n\n
    • Kontinens<\/li>\n\n\n\n
    • Infektionsfrihet<\/li>\n\n\n\n
    • L\u00e5ga tryck i urinbl\u00e5san, f\u00f6r lagring och t\u00f6mning av urin <\/li>\n\n\n\n
    • Skydd av \u00f6vre urinv\u00e4gar, d v s prevention av njurskador<\/li>\n\n\n\n
    • Skydd mot lokala skador i nedre urinv\u00e4gar<\/li>\n<\/ul>\n\n\n\n

      Bl\u00e5st\u00f6mning och kontinens<\/strong><\/p>\n\n\n\n

      Vid neurogen bl\u00e5srubbning \u00e4r de prim\u00e4ra m\u00e5len att med en fungerande bl\u00e5st\u00f6mningsregim minimera risken f\u00f6r njurfunktionsp\u00e5verkan och uppn\u00e5 kontinens. En fungerande bl\u00e5sregim \u00e4r viktig f\u00f6r m\u00f6jligheterna att delta i socialt liv och i regelbunden syssels\u00e4ttning. F\u00f6rstahandsmetod f\u00f6r varje individ b\u00f6r vara den metod som kan utf\u00f6ras s\u00e5 sj\u00e4lvst\u00e4ndigt som m\u00f6jligt. Det kan kr\u00e4vas b\u00e5de fantasi, en gedigen neuro-urologisk utredning, bed\u00f6mning av uroterapeut och arbetsterapeut samt kontinuitet i patientkontakten f\u00f6r att komma p\u00e5 den mest adekvata metoden f\u00f6r varje individ. B\u00e4sta metoden \u00e4r i regel n\u00e5got som kan bli en rutin i vardagen eller som kan fungera efter p\u00e5minnelse fr\u00e5n annan person, p\u00e5minnelse i mobilen eller med annat hj\u00e4lpmedel f\u00f6r kognition.<\/p>\n\n\n\n

      F\u00f6rstahandsmetoder f\u00f6r bl\u00e5st\u00f6mning<\/strong><\/p>\n\n\n\n

        \n
      • Normal miktion hos personer som kan kissa utan att krysta, med liten\/ingen residualurin<\/li>\n\n\n\n
      • Ren intermittent kateterisering, (RIK)<\/li>\n<\/ul>\n\n\n\n

        Andrahandsmetoder<\/strong><\/p>\n\n\n\n

          \n
        • Kvarliggande suprapubisk kateter<\/li>\n\n\n\n
        • Urindeviation s\u00e5som urostomi eller kontinent urindeviation<\/li>\n<\/ul>\n\n\n\n

          Tredjehandsmetod<\/strong><\/p>\n\n\n\n

            \n
          • Kvarliggande uretrakateter (KAD)<\/li>\n<\/ul>\n\n\n\n

            Trycks\u00e5r f\u00f6rekommer hos 15-25% i olika \u00e5ldersgrupper [2]. Vid trycks\u00e5r i sittregionen \u00e4r urininkontinens en negativ faktor som f\u00f6rsenar l\u00e4kning och \u00f6kar risken f\u00f6r infektion i s\u00e5ren. Anstr\u00e4ngningar m\u00e5ste g\u00f6ras f\u00f6r att uppn\u00e5 kontinens i dessa fall. Ibland kr\u00e4vs tempor\u00e4rt \u00e4ndrad bl\u00e5sregim s\u00e5som kvarkateter via uretra eller suprapubiskt under en s\u00e5rl\u00e4kningsperiod eller efter plastikkirurgisk operation av trycks\u00e5r.<\/p>\n\n\n\n

            F\u00f6r att f\u00f6rb\u00e4ttra kontinensen<\/strong> vid RIK eller normal miktion kan artificiell uretrasfinkter implanteras [7, 8]. Hos kvinnor med god bl\u00e5skapacitet utan \u00f6veraktiv detrusor (bl\u00e5smuskel) och samtidig anstr\u00e4ngningsinkontinens kan operation med slyngimplantat mot anstr\u00e4ngningsinkontinens (TVT, TVT-O) \u00f6verv\u00e4gas. Hos patienter med urodynamiskt p\u00e5visad \u00f6veraktiv detrusormuskel kan injektionsbehandling med botulinumtoxin i urinbl\u00e5sev\u00e4ggen anv\u00e4ndas [9].<\/p>\n\n\n\n

            Farmakologisk behandling<\/strong> med bl\u00e5sd\u00e4mpande l\u00e4kemedel blir aktuell om urodynamisk utredning har visat \u00f6veraktiva bl\u00e5skontraktioner under fyllnadsfasen. Antikolinerga eller beta-adrenerga l\u00e4kemedel anv\u00e4nds i f\u00f6rsta hand, injektion av botulinumtoxin i urinbl\u00e5sev\u00e4ggen i andra hand. Det finns nyare evidens [10] som visar p\u00e5 risker med antikolinerg medicinering under l\u00e4ngre tid, s\u00e4rskilt d\u00e5 m\u00e5nga olika l\u00e4kemedel har antikolinerg effekt eller biverkan, och individen kan uts\u00e4ttas f\u00f6r kumulativ antikolinerg belastning. Hos vuxna har p\u00e5visats en \u00f6kad risk f\u00f6r utveckling av demens redan efter mer \u00e4n tre m\u00e5naders behandling med antikolinerga l\u00e4kemedel, varf\u00f6r noggrann uppf\u00f6ljning av effekt och biverkningar \u00e4r viktig, och en framtida omv\u00e4rdering av denna medicinering kan komma att ske.<\/p>\n\n\n\n

            Uppf\u00f6ljning av bl\u00e5st\u00f6mningen b\u00f6r ske en g\u00e5ng per \u00e5r hos uroterapeut med<\/strong>
            Fr\u00e5gor om urinbl\u00e5sans och tarmens funktion, t.ex: Hur t\u00f6mmer du urinbl\u00e5san?
            Har du problem att t\u00f6mma urinbl\u00e5san?
            Har du urinl\u00e4ckage?
            Undviker du aktiviteter p.g.a. urinl\u00e4ckage?
            Har du haft urinv\u00e4gsinfektion som du f\u00e5tt antibiotika f\u00f6r under det senaste \u00e5ret? Hur m\u00e5nga g\u00e5nger?
            Hur t\u00f6mmer du tarmen?
            Har du problem att t\u00f6mma tarmen?
            Har du avf\u00f6ringsl\u00e4ckage?
            Undviker du aktiviteter p.g.a. avf\u00f6ringsl\u00e4ckage?
            M\u00e4tning av residualurin 
            Genomg\u00e5ng av p\u00e5g\u00e5ende l\u00e4kemedelsbehandling
            Genomg\u00e5ng av kontinens, t.ex. \u00e4ndringar i f\u00f6rskrivning av inkontinensskydd, lakansskydd, etc 
            Vid behov: observation av RIK-teknik, utredning av inkontinens eller urinv\u00e4gsinfektioner
            Vid behov: miktionslista och ev l\u00e4ckagetest
            Vid behov: urodynamisk unders\u00f6kning om det finns f\u00f6r\u00e4ndringar i bl\u00e5st\u00f6mningsm\u00f6nster, kontinens, antal urinv\u00e4gsinfektioner under det senaste \u00e5ret, eller tecken till p\u00e5verkan p\u00e5 njurfunktionen.  <\/td><\/tr><\/tbody><\/table><\/figure>\n\n\n\n

            Det finns \u00e4nnu inte tillr\u00e4cklig evidens f\u00f6r f\u00f6rdelar med rutinm\u00e4ssig urodynamisk uppf\u00f6ljning hos vuxna med ryggm\u00e4rgsbr\u00e5ck om ovanst\u00e5ende faktorer \u00e4r of\u00f6r\u00e4ndrade. Ytterligare forskning beh\u00f6vs p\u00e5 detta omr\u00e5de.                                                               <\/strong><\/p>\n\n\n\n

            Infektionsfrihet \u2013 Urinv\u00e4gsinfektioner (UVI)<\/strong><\/p>\n\n\n\n

            Urinen \u00e4r s\u00e4llan steril. Bakterier i sm\u00e5 m\u00e4ngder f\u00f6rkommer normalt hos alla individer och bakterietyperna f\u00f6r\u00e4ndras under livets g\u00e5ng [11]. Alla tillst\u00e5nd som p\u00e5verkar f\u00f6rm\u00e5gan att t\u00f6mma bl\u00e5san ger \u00f6kad risk f\u00f6r l\u00e5ngvarig bakteriuri med andra, patogena arter, och UVI. <\/p>\n\n\n\n

            Bakteriuri<\/strong> inneb\u00e4r f\u00f6rekomst av bakterier utan infektionssymtom. Behandlas i regel inte! <\/p>\n\n\n\n

            Urinv\u00e4gsinfektion<\/strong> inneb\u00e4r f\u00f6rekomst av bakterier i urinv\u00e4garna och samtidiga infektionssymtom. Behandlas efter att man s\u00e4krat urinodling och resistensbest\u00e4mning. T\u00e4nk p\u00e5 v\u00e4xelbruk av antibiotika vid \u00e5terkommande infektioner och f\u00f6lj alltid resistensbest\u00e4mningen samt regionala STRAMA-program f\u00f6r behandling.<\/p>\n\n\n\n

            Symtomen vid UVI hos vuxna med ryggm\u00e4rgsbr\u00e5ck kan ofta vara av allm\u00e4n karakt\u00e4r s\u00e5som sjukdomsk\u00e4nsla, tr\u00f6tthet eller feber, men ocks\u00e5 lokala s\u00e5som illaluktande urin och \u00f6kat urinl\u00e4ckage. Rutinm\u00e4ssig kontroll av urinodling och urinsticka \u00e4r inte meningsfullt i vuxen \u00e5lder [12]. Urinodling tas endast vid misstanke om symtomgivande UVI eller inf\u00f6r invasiva ingrepp i urinv\u00e4garna d\u00e4r antibiotikaskydd kan beh\u00f6vas f\u00f6r att minska risken f\u00f6r infektion.<\/p>\n\n\n\n

            Kontrollodling efter avslutad UVI-behandling tas i regel inte. Vissa bakteriearter (Proteus, Pseudomonas, klebisellaarter) ger \u00f6kad risk f\u00f6r stenbildning i urinv\u00e4garna. Datortomografi av njurar och urinv\u00e4gar b\u00f6r utf\u00f6ras vid \u00e5terkommande UVI med dessa arter. Om sten i urinv\u00e4garna p\u00e5visas m\u00e5ste stenarna avl\u00e4gsnas f\u00f6r att dessa bakterier skall f\u00f6rsvinna.<\/p>\n\n\n\n

            Recidiverande nedre UVI<\/strong> definieras allm\u00e4nt som \u201dminst tv\u00e5 urinv\u00e4gsinfektioner det senaste halv\u00e5ret eller minst tre infektioner det senaste \u00e5ret\u201d. Hos personer med neurogen bl\u00e5srubbning f\u00f6rekommer normalt fler nedre infektioner per \u00e5r, och hos dem som anv\u00e4nder RIK b\u00f6r upp till tre icke-febrila, nedre UVI per \u00e5r betraktas som normalt. Det \u00e4r viktigt att skilja mellan kronisk asymtomatisk bakteriuri och recidiverande UVI f\u00f6r att begr\u00e4nsa antibiotikaanv\u00e4ndningen och risken f\u00f6r resistensutveckling.<\/p>\n\n\n\n

            Utredning vid recidiverande UVI, som har p\u00e5visats med urinodling och resistensbest\u00e4mning, b\u00f6r omfatta<\/strong><\/p>\n\n\n\n